応募フォーム

【チャレンジコース】対象商品1,000円(税抜)以上を含む3,000円(税抜)以上のレシートで応募!【ご褒美コース】対象商品500円(税抜)以上を含む1,000円(税抜)以上のレシートで応募!

応募の際のご注意

下記対象メーカーをよくご確認の上ご応募ください。

★「レシート印字についてのご注意点」
「①キャンペーン対象商品」且つ、「②ボーナスポイント対象商品」の場合は「②ボーナスポイント対象商品」のみレシートに印字されますが、対象商品であれば応募可能です。
レシート画像

協賛メーカー(順不同) ※一部対象外の商品もございます。

協賛メーカー

レシート必要事項を入力ください(1~5)

※レジNo.、レシートNo.、ご購入金額/小計(税抜)は半角数字で入力してください

レシートの入力箇所を確認する
レシートの入力箇所
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。

※最大レシート数は10枚です
※お一人様何口でも応募できますが、1回でご応募できるのは1口のみとなります
※レシートの内容を修正した場合は、下記の計算するボタンを押してください

賞品選択

レシート小計合算金額

ご希望賞品をお選びください(※画像はイメージです)。

送付先

お名前(姓)必須 ※全角で入力してください(例:山田)
お名前(名)必須 ※全角で入力してください(例:太郎)
フリガナ(セイ)必須 ※全角で入力してください(例:ヤマダ)
フリガナ(メイ)必須 ※全角で入力してください(例:タロウ)
郵便番号必須  - 

※7ケタの郵便番号を半角数字で入力してください(例:000-0000)

ご住所(都道府県)必須
ご住所(市区町村番地)必須
ご住所(建物名)
性別(任意)
年齢必須

※半角数字で入力してください
※20歳未満の方は、お酒を含んでのご応募はできません

お電話番号必須  -  - 

※半角数字で入力してください(例:00-0000-0000)

ポイントカード番号


(確認のため、もう一度入力してください)

※半角数字で入力してください。コピー・貼り付けはできません
※「チャレンジコース」の「万代ポイント」をご希望の方は、16ケタのポイントカード番号をご入力ください